Neun Thesen zur Therapeutischen Gemeinschaft

 

Psychiat. NeUrol. med. Psychol., Leipzig 26 (1974) Januar, 1, S. 50-54

 

 These 1:

Der Mensch entwickelt und bewährt sich in der Gemeinschaft

 Der Mensch ist sowohl in der phylogenetischen Entwicklung als auch inseinem Entstehen als Einzelwesen als Resultat des einheitlichen Zusammenwirkens von orga­nischen, psychischen und sozialen Einflüssen zu betrachten. Eine Vielzahl von For­schungsergebnissen der letzten Jahrzehnte zeigt, daß auch soziale Störfaktoren zu erheblichen passageren oder bleibenden psychischen Veränderungen führen können (Untersuchungen an Verfolgungen des Naziregirnes: Untersuchungen an langjährig Inhaftierten; Untersuchungen zu Fragen der sozialen Isolation: Abgrenzung des so­genannten "Anstaltssyndroms").

In der Betreuung psychisch Kranker wurden diese Gesichtspunkte in der Vergan­genheit zu wenig berücksichtigt. Anstelle des Gemeinschaftsprinzips herrschte weit­gehend eine hierarchisch  gegliederte Struktur in allen Bereichen vor, wobei die ge­meinsame Gestaltung des Lebens im Krankenhaus in den Hintergrund trat und sich durch das Prinzip der Anordnungen nicht entfalten konnte.

 

 

These 2:

Insbesondere psychisch gestörte oder erkrankte Menschen reagieren auf un­günstige soziale Einflüsse mit zusätzlichen psychischen Störungen

 Als wissenschaftlich gut erforschte, von den eigentlichen Krankheitsbildern abgrenzbare und durch das ungesunde soziale Klima in psychiatrischen Krankenhäusern hervorgerufene Störung bietet das "Anstaltssyndrom" (Freudenberg) Einblicke in die Wirksamkeit sozialer Faktoren auf die psychische Gesundheit. Nach oft jahre­langem Verbleib im psychiatrischen Krankenhaus führt der Verlust des Kontaktes zur Außenwelt zum völligen sozialen Bankrott der Patienten, das u. a. in dem para­dox wirkenden Verlangen gipfelt, das psychiatrische Krankenhaus nicht mehr verlassen zu wollen. Die Patienten werden unfähig, realistische Pläne für ihre Zukunft zu gestalten. Gleichzeitig treten psychische Störungen auf, die nicht mit der eigent­lichen Erkrankung zusammenhängen, sich auf diese aufpfropfen und oft noch nach­weisbar sind, wenn die Krankheit längst abgeklungen ist: affektive Störungen; her­abgesetzte Ausdrucksfähigkeit (v. a. auf der verbalen Ebene); fortschreitendes Ab­sinken der Arbeitsfähigkeit; Verschlimmern von eigentlichen Krankheitssyndromen (v. a. bei katatonen Psychosen).

 

These 3:

Die aus der geschichtlichen Entwicklung ableitbare Struktur unserer psychia­trischen Krankenhäuser ist geeignet, zusätzliche Störungen hervorzurufen oder bestehende zu verstärken

 Die geschichtliche Entwicklung und die Organisation der psychiatrischen Großkrankenhäuser, die als Anstalten zur Ausgliederung der psychisch Gestörten aus der bürgerlichen Gesellschaft konzipiert waren (K. Dörner), zeigen, daß der soziale Aspekt bisher in der Behandlung der psychisch Kranken wenig Berücksichtigung gefunden hat. Die psychiatrischen Krankenhäuser wurden von Goffman entsprechend ihrer Funktion und ihrer Folgen für die Insassen in einer Reihe mit Gefängnissen, Arbeits­lagern und Waisenhäusern gestellt und als "totale Institution"  bezeichnet. Diese „to­talen Institutionen" sind dadurch charakterisiert, daß

1. die Insassen nur beschränkten Zugang zur allgemeinen Bevölkerungsgruppe haben,

2. die Insassen in der gleichen Organisation schlafen, arbeiten und ihre Freizeit verbringen,

3. alles unter einer einzigen Autorität geschieht,

4. eine grundsätzliche Spaltung zwischen Angestellten und Insassen besteht, die sich in scharf getrennten Haltungsstereotypien gegenüberstehen,

5. Angestellte alle Entscheidungen für die Patienten treffen die selbst an diesem Pro­zeß keinen Anteil haben.

 Mit der kasernenmäßigen Unterbringung wurde den psychisch Kranken die Möglichkeit genommen, sich sozial zu bewähren und wieder in die Gemeinschaft einzu­gliedern.

Zu diesem Unvermögen tragen drei wesentliche Mangelerscheinungen im sozialen Milieu der psychiatrischen Krankenhäuser bei:

1. der Verlust des Kontaktes zur Außenwelt,

2. die erheblich eingeschränkte Möglichkeit des Patienten, an Entscheidungen über sein tägliches Leben teilzunehmen und

3. das zunehmende Verlernen normaler Arbeitsgewohnheiten (nach Freudenberg).

 Damit ist das konventionell geleitete und in allen Ebenen hierarchisch strukturierte psychiatrische Großkrankenhaus mit seiner Organisationsform in unserer Zeit zu einem Hindernis bei dem Bestreben geworden, die Schranken zwischen psychisch Gestörten und der Umwelt abzubauen Der Institutionalismus ist eines der Haupthin­dernisse für eine umfassende Rehabilitation der psychisch Kranken und für die Wahrung der Würde des kranken Bürgers. Infolge dieses anachronistischen Charakters ist die Institution „psychiatrisches Krankenhaus" auch in unserem sozialistischen Staat oft noch ein Instrument, um die Gesellschaft von ihrer Verantwortung für ihre kran­ken Bürger zu entbinden.

 

 

These 4:

Die "Therapeutische Gemeinschaft" zeigt einen gangbaren Weg zur Umwand­lung der psychiatrischen Krankenhäuser in echte therapeutische Institutionen

 Für die Veränderung des sozialen Milieus der psychiatrischen Großkrankenhäuser, die die Eliminierung pathogener sozialer Einflüsse und unzeitgemäßer und zum Teil antihumaner organisatorischer Strukturen einschließt, bietet sich das Prinzip der „Therapeutischen Gemeinschaft" (Maxwell Jones) an. Dieses Prinzip beinhaltet im Kern die Umwandlung der menschlichen Beziehungen zwischen Patienten und therapeutischem Kollektiv von gegeneinander stehenden in miteinan­der wirkende Gruppen und den Übergang vom hemmenden, streng hierarchisch gegliederten System der Anordnung und Unterordnung zur demokratischen Leitung mit einem weiten Spielraum der Mitsprache aller Mitarbeiter und Patienten.

Die von Maxwell Jones geforderte "therapeutische Kultur" beinhaltet, daß jede, auch die alltäglichste Funktion auf ihren Sinn und ihre Wirkung auf die The­rapie zu überprüfen ist, alle Vorkommnisse müssen gemeinsam besprochen und ana­lysiert werden; alle Mitglieder der therapeutischen Gemeinschaft, insbesondere die Angestellten müssen von der Erkenntnis durchdrungen sein, daß die Gemeinschaft selbst und das Auftreten jedes einzelnen therapeutisch oder antitherapeutisch wirkt.

Jedem Mitarbeiter muß eindeutig sein neuer Ort in dieser Gemeinschaft zugewiesen werden; der Wandel der Aufgaben der Ärzte einschließlich der Krankenhausleitung, der Schwestern und Pfleger, der Verwaltungsangestellten und der Handwerker muß sichtbar gemacht werden; der neue Inhalt ihrer Tätigkeit muß klar umrissen sein. Von vornherein muß versucht werden, den Verlust der bisherigen Rolle der Mitar­beiter und der Patienten in sinnvoller Weise durch die neue Rolle zu kompensieren.

 

 

These.5:

Die Behandlung und Wiedereingliederung der psychisch Kranken kann nur so gut sein, wie es die Gesellschaftsordnung ist, in der sie leben

 Die bisherigen Gesellschaftsordnungen konnten im Geisteskranken nur den „alienus" (den Nichtzugehörigen, Nichtangepaßten, Abtrünnigen, Fremden, Nichtnützlichen) sehen. Der Gedanke, diese andersartigen Menschen als Ballast der Gesellschaft aus­zugliedern („unterzubringen"), dominierte in den vorsozialistischen Gesellschaftsord­nungen vor den kurativen Bemühungen. Diese Bestrebungen wurden während der faschistischen Herrschaft zum Exzeß, als Tausende psychisch Kranker als ,,lebens­unwert" ermordet wurden. Erst in der nichtantagonistisdien und klassenlosen Gesell­schaft kann sich eine wertneutrale und humanistische Einstellung zum Geisteskran­ken durchsetzen.

Therapeutische Gemeinschaft kann nicht eine abstrakte demokratische Provinz, sondern nur Abbild der umgebenden Gesellschaft sein. Daher ist eine wahre therapeutische Gemeinschaft mit umfassender Demokratie im psychiatrischen Kranken­haus nur im Sozialismus möglich. Um die Gesellschaftsbezogenheit dieser wichtigen und notwendigen sozialen Umstrukturierung der psychiatrischen Krankenhäuser er­kennbar zu machen, ist es notwendig, den randunscharfen, vieldeutigen Begriff  "The­rapeutische Gemeinschaft" genau zu umgrenzen.

 Dazu gehört:

 1. Das Prinzip der "Therapeutischen Gemeinschaft" muß befreit werden von psychoanalytischem Beiwerk und theoretischen Begründungen, denen das Menschenbild der bürgerlichen Klassengesellschaft zugrunde liegt.

2. Der Begriff der "Therapeutischen Gemeinschaft" muß mit dem sozialistischen Men­schenbild und dem marxistischen Begriff der Persönlidikeit in Einklang gebracht werden.

3. Ebenso wie die Ziele, die mit der Anwendung des Prinzips der Therapeutischen Ge­meinschaft verbunden sind, müssen die Grenzen bestimmt und die Gefahren erkannt werden.

 

 

These 6:

Das Prinzip der "Therapeutischen Gemeinschaft"  ist kein Schema

 Die dogmatische Anwendung dieses Prinzips könnte dazu führen, neue Schranken aufzurichten und eine Scheindemokratie aufkommen zu lassen, die ebenso schädlich ist, wie es die bisherigen autoritär strukturierten Einrichtungen waren. Geschichtliche Entwicklung, lokale Gegebenheiten und personelle Voraussetzungen zwingen dazu, alle Starrheit zu vermeiden und jeweils gangbare Wege zur Verwirklichung zu suchen. Es gilt, die praktischen Möglichkeiten darzustellen, mit denen das Mitbestimmungsrecht von Patienten und Mitarbeitern in optimalem Maße verwirklicht werden kann. Derartige Formen könnten sein: regelmäßige Personalversammlungen in den verschiedenen Ebenen, größte Eigenverantwortlichkeit in allen Leitungsbereichen, Patientenversammlungen (in Form von Gruppenvisiten u. ä.), Patienrat, Patientenparlament, gemeinsam aufgestellte Stationsordnungen und Krankenhausordnungen. Diese Maßnahme könnte dazu beitragen, das Krankenhausleben weitgehend zu de mokratisieren und den Institutionalisrnus abzubauen. Die therapeutische Gemeinschaft entsteht nicht im Selbstlauf, sondern ist ein langer Uinerziehungsprozeß, der eine aktive Mitarbeit erfordert. Die Wege, auf denen das Prinzip der therapeutischen Ge­meinschaft in jedem einzelnen psychiatrischen Großkrankenhaus verwirklicht werden soll, müssen eindeutig und detailliert festgelegt werden. Es bieten sich zwei Möglich­keiten an:

 1. Nach entsprechender intensiverer Vorbereitung von Mitarbeitern (einschließlich Verwaltung, Funktionsabteilungen, Handwerker usw.) und Patienten könnte dieses Prinzip in differenzierterer Weise (in Abhängigkeit von der inneren Struktur und den unterschiedlichen Möglichkeiten der einzelnen Abteilungen des Krankenhauses) generell verwirklicht werden.

2. Nach intensiver Vorbereitung könnte das Prinzip zunächst in einer ausgewählten Abteilung angewandt werden, wobei durch die Wirkung dieses Vorbildes dann ein schrittweises übergreifen auf das gesamte Krankenhaus möglich wird.

 

 

These 7:

Keine therapeutische Gemeinschaft ohne offene Tür

 Viele Erfahrungen haben gelehrt, daß der Übergang vom System der widerspruchslosen Anordnung zur eigenverantwortlichen Mitbestimmung, verbunden mit optima­ler Selbstverwaltung und Selbstkontrolle die Möglichkeit schafft — bis auf wenige Ausnahmen —, sämtliche Stationen der psychiatrischen Krankenhäuser zu öffnen. Die Befürchtung, daß sich die Selbstmordquote unter den Patienten erhöhen und daß sich die Entweichungen vermehren könnten, kann als unbegründet gelten. Die „offene Tür" schafft erst ein echtes therapeutisches Klima im Krankenhaus, das uns gestat­tet, dem Patienten die stationäre Behandlung mit gutem Gewissen zuzumuten. Die notwendige quantitative und qualitative Verbesserung der ambulanten psychiatri­schen Versorgung mit einer engmaschigen Dispensairebetreuung und Früherfassung psychisch kranker Bürger wird die sogenannten "Zwangseinweisungen" auf ein Mi­nimum reduzieren helfen.

 Die Therapie im psychiatrischen Krankenhaus darf nie­mals strafenden oder disziplinierenden Charakter haben, wenn, sie nicht entwertet werden soll. Wie die Anwendung aller Zwangsmittel (einschließlich der "Absonderung"), muß es heute als antitherapeutisch, wenn nicht antihuman gelten, einem Patienten wegen einer Unbotrnäßigkeit oder wegen eines Vergehens Bettruhe oder eine Injektion zu "verordnen".

Die Arbeitstherapie muß in den Wandel der Krankenhausatmosphäre einbezogen, werden, wobei sich der materielle Nutzeffekt dem therapeutischen Ziel unterzuordnen hat. In stufenweiser Steigerung muß sowohl in der Qualität als auch in der Quan­tität die Grenze der Leistungsfähigkeit der Patienten erreicht werden.

"Offene Tür" bedeutet auch, daß die Rehabilitation in einer Weise verbessert wer­den muß, daß die stationäre Behandlung nur solange ausgedehnt wird, wie sie un­bedingt erforderlich ist. Frühentlassungen mit qualifizierter Nachbetreuung sollten die Regel sein. Hierzu ist es dringend erforderlich, daß antiquierte Berufsbild der psychiatrischen „Fürsorgerin" unter diesen neuen Aspekten zu überdenken und den Erfordernissen entsprechend aufzuwerten. Im Interesse der Therapie und der Rehabilitation der psychisch kranken Menschen darf das psychiatrische Krankenhaus nicht weiter ein Asyl für dissoziale und arbeitsscheue Bürger sein.

 

 

These 8:

Die therapeutische Gemeinschaft hilft, das Vorurteil gegenüber psychisch Kranken zu überwinden

 Ein nach den Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft umgestaltetes psychiatrisches Krankenhaus wird dazu beitragen, tief verwurzelte Vorurteile, Irrmeinungen und Abneigungen gegenüber den psychisch Kranken und den psychiatrischen Institutionen abzubauen.

Naturgemäß muß mit der Veränderung der Einstellung zum psychisch Kranken im Krankenhaus selbst begonnen werden. Dazu sind Ausbildungsprogramme für Ärzte, Schwestern, Verwaltungspersonal, Handwerker usw. erforderlich. Gleichzeitig darf sich das Krankenhaus in seiner Aufklärung- und Überzeugungsarbeit aber nicht auf sich selbst beschränken, sondern muß in hohem Maße die Öffentlichkeit mit einbe­ziehen. Hierzu bieten sich vielfältige Möglichkeiten an: Vorträge (im Rahmen der "Urania") vor den verschiedensten Gruppen der Öffentlichkeit (Brigaden, Schulen, Verwaltungen usw.); vermehrte Nutzung der Tagespresse und der populärwissen­schaftlichen Zeitschriften; intensivere Aufklärung über Rundfunk, Film und Fern­sehen; "Tage der offenen Tür".

 

These 9:

Unser Bekenntnis zur therapeutischen Gemeinschaft schließt das Bekenntnis zum organischen Substrat auch der "endogenen" Psychosen ein

 Das Bestreben, mit dem Prinzip der therapeutischen Gemeinschaft optimale soziale Bedingungen im psychiatrischen Krankenhaus zu schaffen, ebnet den Weg zur optima­len Therapie der Erkrankungen und verhindert, daß sich nichtkrankheitsbedingte Symptome auf die Krankheitsbilder auflagern. Wir sind nicht der Auffassung, daß es sich bei den psychotischen Erkrankungen um "Soziosen" handelt und meinen, daß sich der Psychiater stets auf den naturwissenschaftlichen Boden unseres Faches besinnen muß und sich nicht zum "Soziater" umfunktionieren lassen darf. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Abgrenzung von spekulativen antinaturwissenschaftlichen und anarchistischen sozialpsychiatrischen Strömungen des westlichen Auslandes.

 

Verfasser

MR Dipl.-Jur. Dr. med. Siegfried Schirmer, MR Dr. med. Karl Müller, Dr. med. Helmut F. Späte, DDR-18 Brandenburg 12, Bezirksnervenklinik.